ISOKINETICS CONTROL bij het "instabiele bekken"

De functionele spierclassificatie volgens "Kinetic Control (KC)"
Binnen de „stabiliserende musculatuur“ maakt KC onderscheid tussen de „local stabilisers“ en de „global stabilisers“. De „local stabilisers“ zijn monosegmentale spieren, die heel axiaal gelegen zijn zoals o.a. de m.transversus abdominis, diepe lumbale multifidi, m. psoas major (posterior fasciculi), bekkenbodemspieren, diepe sacrale gluteus maximus. Door een laag-drempelige contractie (maximum 25% MVC) veroorzaken ze een „segmentale stijfheid“ (figuur 1) en controleren ze hierdoor de intra-articulaire translatie ; hun activiteit is niet richtingsspecifiek.

fig. 1 Er is geen lineaire relatie tussen kracht en stabiliteit. 1-3% MVC (maximally voluntary contraction) verhoogt de segmentale stijfheid significant. Optimale stabiliteit wordt verkregen bij 25% MVC.

Ook de „global stabilisers“ (zoals m. gluteus maximus profundus, m. gluteus medius, m. obliquus externus, mm. multifidi superficialis, ...) zijn dieper gelegen spieren, maar deze overbruggen vaak één of meerdere segmenten. Ze controleren de angulaire beweginsuitslag (ROM) in een bepaalde bewegingsrichting en dit vaak door excentrische activiteit in het transversale vlak (rotatie). Zo wordt anteriorotatie van het ilium (contranutatie) gecontroleerd door excentrische spieractiviteit van o.a. de mm. glutei, de schuine buikspieren en de oppervlakkige multifidi. De derde spiergroep, de „global mobilisers“, zijn oppervlakkig gelegen spieren die multisegmentaal verlopen en die uitermate geschikt zijn om een angulaire bewegingsuitslag (ROM) te veroorzaken. Zo zullen de m. rectus femoris, m. tensor fascia latae, m. iliocostalis en m. piriformis een anteriorotatie van het ilium veroorzaken terwijl de m. rectus abdominis en de hamstrings een posteriorotatie van het ilium veroorzaken. Bij een zware belasting (zoals bv. lopen, gooien, ...) vervullen ook deze „global mobilisers“ een stabiliteitsrol.

Spierdysfuncties bij bekkeninstabiliteit
Door pijn en pathologie worden de „local en de global stabilisers“ geïnhibeerd waardoor een verlies aan segmentale controle en een „functionele instabiliteit“ ontstaat (Figuur 2). Eveneens ontstaat er een „globale spierdysbalans“ tussen de geïnhibeerde „global gtabilisers“ (underpull - figuur 3) en de verkorte/dominante „global mobilisers (overpull -figuur 3).

Fig. 2 De relatie tussen "local stabiliser, global stabiliser, global mobiliser, functio-nele (in)stabiliteit en globale spier(dys)balans.

Fig. 3 "Overpull" door dominantie van de global mobilisers en "underpull"door inhibitie van de global stibilisers veroorzaken een verplaatsing van de bewegingsas.

Anterior rotatie van het ilium (in relatie tot het sacrum) kan provocatief zijn bij patiënten met bekkeninstabiliteit aangezien deze contranutatie het SIG „destabiliseert“ door een verminderde „self-bracing“. Zo zal dominantie en/of verkorting van de m. tensor fascia latae en m. rectus femoris enerzijds en inhibitie van de mm. glutei anderzijds een anterior rotatie van het ilium veroorzaken. Dit is eveneens zo indien de m. iliocostalis dominant is t.o.v. de oppervlakkige mm. multifidi tijdens lumbale extensie gecombineerd met anterior tilt van het bekken. Of indien de m. tensor fascia latae dominant is tov. de m. iliacus tijdens heupflexie of tijdens een actieve SLR (straigt leg raise).
De passieve SLR daarentegen zal gepaard gaan met een posteriorotatie van het ilium en zal dan ook niet provocerend zijn voor het instabiele SIG. Door dominantie van de hamstrings zullen de geïnhibeerde mm. glutei onvoldoende stabiliteit verschaffen aan de SIG tijdens laag belaste activiteiten. Asymmetrische verkorting van de hamstrings zal een intra-pelvische torsie veroorzaken en dit vnl. bij eindstandige flexie. Onder hoge belasting fungeren de hamstrings echter als tertiaire stabilisator aangezien ze het ilium naar posterior roteren en een forse anterio- rotatie van het ilium kunnen controleren. Doch is het niet wenselijk dat global mobilisers onder „lage belasting“ dominant zijn t.o.v . hun synergisten (global stabilisers).
Niet alleen lumbale extensie maar ook voorwaarts leunen (in zit of stand) kan provocatief zijn bij patiënten met bekkeninstabiliteit aangezien het zwaartepunt van de romp hierbij anterior verplaatst wordt t.o.v. het bekken. In deze positie heeft het SIG immers een verminderde „vormsluiting“ en een verminderde „krachtsluiting“. Ook een sit-up-beweging is vaak pijnlijk bij patiënten met SIG-instabiliteit indien de heupflexoren het ilium naar anterior „trekken“ en zodoende het SIG „destabiliseren“.
Indien de rompflexoren in staat zijn om de posterior tilt van het bekken te behouden tijdens een curl-up is er een toename van de vormsluiting en een betere SIG-stabiliteit. Inefficiënte recrutering van de „local stabilisers“ veroorzaakt een „articulaire translatoire give“ (Figuur 4) ; dysfuncties van de „Global Stabilisers“ veroorzaken een „myofasciale range give“ (Figuur 4) en dysfuncties van de „Global Mobilisers“ veroorzaken een „myofasciale restrictie“ (Figuur 4). Met „give“ wordt een ongecontroleerde beweging bedoeld, met „restriction“ wordt een functiebeperking bedoeld. Vaak onstaat een „give“ als compensatie voor een „restriction“ (Figuur 5).

Mechanical Stability Dysfunction

	Fig. 5 De sequellen van de spierbalans.

Het klinisch onderzoek volgens KC
Belangrijker dan het behandelen van de symptomen is het opsporen van de onderliggende bewegingsdysfuncties (Figuur 6). Het zijn immers deze dysfuncties die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de pijn en de pathologie. Bovendien zijn het ook deze dysfuncties die steeds opnieuw recidiverende klachten veroorzaken indien ze blijven voortbestaan als de pijn is verdwenen. De te behandelen bewegingsdysfuncties moeten gerelateerd zijn aan het klachtenpatroon van de patiënt. Voor het testen van de 3 spiergroepen heeft Kinetic Control specifieke klinische tests ontworpen die op een eenvoudige manier getoetst worden aan welbepaalde „normen“ en „gescoord“ worden op een 3-puntsschaal (VV , Vx , XX).

Fig. 6 Model van mechanische bewegingsdysfunctie. Segmentale en multi-seg- mentale "give" en "restriction" vormen de basis van de bewegings- dysfunctie-pyramide.

De „local stabilisers“ (zoals TA, LM, ...) worden getest op het vermogen om „efficiënt gerecruteerd te worden tijdens laag-drempelige activiteiten“ en dit zonder substitutie van andere locale en/of globale spieren, zonder „cocontractie rigiditeit“, zonder asymmetrie en met behoud van een normaal ademhalingspatroon (low treshold recruitment : less is more !). Een ongecontroleerde articulaire translatie (bij positieve glide-tests of positieve self-locking-tests), pijn of recidiverende klachten zijn een indicatie om de „local stabilisers“ te testen. De stabiliserende functie van de lumbale multifidi, de m. obliquus internus (antero-inferior) en de m. transversus abdominis op het SIG werd reeds onderzocht. Bovendien werd een cocontractiepatroon aangetoond tussen m. pubococcygeus en m. transversus abdominis. Vermoedelijk verzekeren deze spieren de stabiliteit t.h.v. de symphysis pubis en voorkomen ze translatoire bewegingen van de symphysis tijdens activiteit van de adductoren. Ook zijn er verschillende aanwijzigingen en is er evidentie om de posterieure fasciculi van de m. psoas major te beschouwen als een local stabiliser. Bij patiënten met acute en chronische lage rugpijn en bij patiënten met unilaterale sciatica t.g.v. een discushernia werd een afname van de cross-sectionele area van m. psoas vastgesteld. Verder werd aangetoond dat de m. psoas major, door zijn aanhechting op de processus transversus van alle lumbale wervels, in staat is om axiale compressie uit te oefenen, eerder dan dat de m. psoas major beweging van de wervelzuil veroorzaakt. Ook de innervatie van de posterieure vezels van de m. psoas major is verschillend met die van de anterieure vezels. Bovendien is de m. psoas-fascia anatomisch verbonden met het crurale gedeelte van het diafragma en met de fascia van de m. pubococcygeus. Dat de m. pubococcygeus en het costale gedeelte van het diafragma een stabiliteitsrol vervullen (onafhankelijk van de ademhaling), werd reeds aangetoond. Op deze wijze fungeert de m. psoas dan ook als een mechanische „link“ tussen de „top“ en de „bodem“ van de lumbale „cylinder“ en speelt de m. psoas vermoedelijk een rol bij het verbeteren van de lumbale stabiliteit door toename van de intra-abdominale druk. Door de aanhechting van de fascia van de anterieure fasciculi van de m. psoas major met het ilium (pelvic brim) veroorzaakt de m. psoas major eveneens een posterior rotatie van het ilium wat een stabiliserend effect heeft op het SIG. Dit alles maakt dat de m. psoas major als een belangrijke stabilisator kan beschouwd worden van de LWZ, het SIG en het heupgewricht. Bij de „global stabilisers“ wordt nagegaan of deze spieren het vermogen hebben:

1. Om dmv. een concentrische contractie de „ganse“ bewegingsbaan af teleggen (tot in de
    proximale baan of „inner range“),
2. Om dmv. een isometrische contractie deze „inner range“ te behoudengedurende 15"
3. Om dmv. een excentrische contractie de uitgangspositie terug te bereikenop een
   gecontroleerde wijze.
De belangrijkste global stabilisers die de stabiliteit van het SIG verzekeren, zijn de schuine buikspieren en de mm. glutei. De „global mobilisers“ worden getest op hun lengte en rekbaarheid („extensibility“). Ook voor het scoren van deze tests is een bepaalde norm („benchmark“) voorzien. De hamstrings en m. rectus abdominis kunnen beschouwd worden als tertiaire „stabilisers“ bij zware belasting (high load activity). Dominantie en/of verkorting van de m. tensor fascia latae en m. rectus femoris veroorzaken een anteriorotatie van het ilium en „destabiliseren“ op deze wijze het SIG.

De behandeling volgens het KC-concept
Het behandelplan wordt opgesteld op basis van de testresultaten. Bij inefficiënte (laag-drempelige) recrutering van de stabiliserende musculatuur worden (laag-drempelige) stabiliserende oefeningen aangeboden (figuur 7). Dominante en/of verkorte global mobilisers worden behandeld met inhiberende verlengingstechnieken, een articulaire bewegingsbeperking dient gemobiliseerd of gemanipuleerd te worden (figuur 7).

Mechanical Stability Dysfunction

Fig. 7 Behandelprincipes

1. voor de Local Stabilisers
Een aangehouden contractie van de local stabilisers terwijl de wervelzuil zich in neutrale positie bevindt en dit onder een laag fysiologische belasting. Belangrijk hierbij is dat de therapeut tijdens de behandeling voldoende visuele (spiegel, demonstratie,...), auditieve (beeldspraak, uitleg, . . .) of kinesthetische (palpatie, tape, ....) feedback geeft aan de patiënt. Van zodra de patiënt in staat is deze specifieke recrutering uit te voeren, is snel een progressie naar functionele oefeningen is wenselijk.

2. voor de Local en de Global Stabilisers: dissociatie-oefeningen.
Na identificatie van de bewegingsrichting die onvoldoende gecontroleerd wordt („Give“), kan gestart worden met dissociatieoefeningen waarbij de stabiliserende musculatuur de aangedane regio of - segmenten in neutrale positie moet behouden terwijl met de aanliggende bewegingssegmenten een beweging wordt uitgevoerd. De dynamische controle in die bewegingsrichting mag enkel maar zover getraind worden als de beweging gecontroleerd kan worden ! („control the give and move the restriction“).Dissociatie-oefeningen zijn vaak „onnatuurlijke“ of „ongewone“ bewegingspatronen maar toch zou iedereen in staat moeten zijn om deze bewegingspatronen uit te voeren. Ook hierbij is het belangrijk om tijdens de behandeling voldoende proprioceptieve stimuli te geven aangezien patiënten met (chronische) lage rugpijn een onderliggende proprioceptieve dysfunctie vertonen m.n. een verminderde positiezin en een gewijzigde posturale balans. Wanneer de uitvoering van de dissociatieoefeningen „natuurlijker“ aanvoelt, duidt dit op een betere slow-motor-unit-recrutering van de stabiliserende musculatuur. Vaak kan de behandeling gestart worden met deze dissociatieoefeningen. Immers, als de patiënt de „give“ controleert, controleert hij ook zijn pijn. Controle van de bekkengordel-rotatie is het belangrijkste bij bekkeninstabiliteit.

3. Voor de global stabilisers.
De global stabilisers, zoals de mm. glutei, mm. obliques, ..., worden getraind tot in hun verkorte/proximale baan („inner range“) d.m.v. een laag-drempelige contractie (concentrisch, isometrisch en excentrisch). Deze spieren moeten immers in staat zijn om de gehele ROM te controleren. Progressie naar oefeningen met een hogere belasting is noodzakelijk, doch is „overload training“ uit den boze omdat op deze wijze vnl. de reeds dominante global mobilisers versterkt worden met een toename van de „global dysbalance“ als gevolg.

4. voor de Global Mobilisers
De verkorte bi-articulaire spieren worden via een actieve stretchtechniek verlengd mn Active Inhibitory Restabilisation (AIR).

5. TOP TIP : Het is eveneens uiterst belangrijk om „een goede tip“ mee te geven met de patiënt. De belangrijkste „top tip“ bij bekkeninstabiliteit is het vermijden van belaste asymmetrische gewoontehoudingen in zit of stand. Bv. tijdens stand meer steunen op het ene been dan op het andere of romprotatie als werkhouding.

Besluit
Om een optimale stabiliteit te bereiken mogen spieren niet geïsoleerd werken! Een geïntegreerde aanpak van het locale en globale spiersysteem is dan ook noodzakelijk bij de behandeling van de bekkeninstabiliteit.
Afhankelijk van de onderzoeksresultaten wordt gestart met het behandelen van het locale spier- systeem en/of het globale spiersysteem. Tot nu toe is er geen wetenschappelijke evidentie voor-handen om de behandeling reeds te beginnen met het locale spiersysteem.
Evenmin is de stabiliteit een kwestie van kracht! Laag-drempelige contractie van van stabiliserende musculatuur en proprioceptieve input zijn dan ook essentieel bij de behandeling van bekkeninstabiliteit (Less is more!!).